Anexo V — Declaração de habilitação e não impedimento ao exercício da atividade de comercialização de gás
EM VIGOR[a que se referem a alínea b) do n.º 5 e o n.º 11 do artigo 51.º]
1 - ... (nome, número de documento de identificação e morada), na qualidade de representante legal de ... (firma, número de identificação de pessoa coletiva, sede ou estabelecimento principal no território nacional e código de acesso à certidão permanente de registo comercial), requerente do registo para a atividade de comercialização de gás, declara, sob compromisso de honra, que a sua representada:
a) Não se encontra em estado de insolvência, em fase de liquidação, dissolução ou cessação de atividade, sujeito a qualquer meio preventivo de liquidação de patrimónios ou em qualquer situação análoga, nem tem o respetivo processo pendente;
b) Tem a sua situação contributiva e fiscal regularizada perante a administração nacional;
c) Não desenvolve ou pretende desenvolver atividades no âmbito dos setores da eletricidade e do gás em violação das regras aplicáveis de separação de atividades.
2 - O declarante tem pleno conhecimento de que a prestação de falsas declarações implica a não obtenção do registo, ou a sua revogação se já obtido, sendo o mesmo responsável pelas indemnizações e sanções pecuniárias aplicáveis, e pode determinar a aplicação da sanção acessória de privação do exercício do direito de exercer a atividade de comercialização ou outra no âmbito dos setores da eletricidade e gás, sem prejuízo da participação à entidade competente para efeitos de procedimento criminal.
... (local),... (data),... (assinatura).
(Nome e qualidade.)